Demande de carte de Membre Bienfaiteur de l’ASVEL Pelote Basque
 
A retourner accompagné d’un chèque de 10 € ou plus à l’ordre de ASVEL PELOTE BASQUE à :
ASVEL Pelote Basque - 245 cours Emile Zola - 69100 Villeurbanne 
 
Nom : ____________________________________Prénom :___________________________________
Date de naissance : __________________	Téléphone (facultatif) : _______________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
Mail : _______________________________________________________
Montant du chèque : _______________ €
Date : 		Signature :